Disfunzione erettile

GENERALITA’ ED EPIDEMIOLOGIA

Per disfunzione erettile (DE) si intende la ricorrente o persistente incapacità di ottenere e/o mantenere un’erezione tale da consentire rapporti sessuali soddisfacenti.
La DE rappresenta una patologia di rilevante impatto sociale: si calcola che, in Italia, il 13% degli uomini, ossia circa 3 milioni, siano affetti almeno in parte da DE. Altri studi, condotti su campioni più ampi di popolazione hanno rilevato in oltre il 50% dei casi presenza di DE se si considerano anche le forme lievi-moderate.

L’incidenza di DE aumenta con l’età, passando progressivamente dall’ 1,7% nei pazienti di età inferiore ai 50 anni al 48,3% nei pazienti di età maggiore di 70 anni; in alcune categorie di pazienti come i fumatori ed i diabetici queste percentuali aumentano esponenzialmente poiché aumentano i fattori di rischio che sono alla base del disturbo

EZIOLOGIA

Sotto il profilo eziopatologico almeno il 70% dei casi di DE dipende da cause di carattere organico.
 Sicuramente un ruolo molto importante è rivestito da stili di vita sbagliati (l’obesità, la vita sedentaria, il fumo di sigarette), condizioni metaboliche (il diabete, ipecolesterolemia), l’assunzione cronica di diversi medicinali (per esempio i Beta-bloccanti per il controllo dell’ipertensione) o le conseguenze di molti interventi chirurgici.

È importante sottolineare come talvolta l’insorgenza improvvisa di DE possa costituire un campanello d’allarme per la salute generale dell’individuo, in quanto essendo di origine vascolare, la DE può rappresentare un precoce esordio di angiosclerosi (FIGURA 1)che può antecedere un episodio di ischemia maggiore, in sede coronarica o carotidea, altresì può essere sintomo di esordio della microangioparia diabetica.

Ad ogni modo la disfunzione erettile può essere dovuta a fattori vascolari (DE arteriogenica o venogenica), neurologici, ormonali e/o psicologici.

DIAGNOSI

È molto importate prima di eseguire esami strumentali per la diagnosi di DE individuare possibili fattori di rischio (abitudini di vita, uso di droghe, presenza di malattie croniche assunzione di farmaci, interventi chirurgici subiti) o di rilevanti componenti psicologiche o relazionali tali da richiedere una consulenza specialistica.

Successivamente verranno esaminate l’eventuale esistenza di alterazioni genitali, congenite o acquisite, di problemi ormonali, neurologici o di patologie prostatiche

Per quanto riguarda la diagnostica di laboratorio è molto importante lo studio dell’assetto ormonale con dosaggio di: testosterone totale, prolattina, glicemia, trigliceridi, colesterolo ,PSA (Prostate Specific Antigen) plasmatico (nei pazienti di età superiore ai 45 anni).

Tra gli esami di secondo livello attualmente è considerato “gold standard” per porre diagnosi di certezza di DE l’Eco-color-Doppler dinamico del pene (FIGURA 2), indicato per la valutazione dell’integrità vascolare del pene. Si tratta di uno studio dinamico, ossia funzionale, eseguito in condizioni di base e dopo stimolazione con farmaci iniettati all’interno del pene, per studiare l’afflusso ed il deflusso del sangue in condizione di erezione indotta farmacologicamente mediante sostanze vaso-attivo a dosaggio standardizzato
 (Alprostadil).

TERAPIA

La più comune forma di trattamento per un paziente affetto da disturbi dell’erezione è quella di individuare e possibilmente modificare o rimuovere tutte le condizioni a rischio per la salute sessuale, siano esse rappresentate da errate abitudini di vita, eccessi alimentari o infine assunzioni di droghe o di medicinali che comportino effetti collaterali deprimenti la funzione erettile. Nella maggioranza dei casi, tuttavia non risulta possibile riconoscere una sicura causa di DE, così lo specialista è costretto a proporre una terapia sintomatica che permetta al paziente di ottenere erezioni valide.

Sicuramente inibitori selettivi delle fosfodiesterasi di tipo 5 (PDE5i) sono il trattamento di prima linea della DE.
 L’azione di tutti questi farmaci consiste nel migliorare l’afflusso e l’intrappolamento del sangue all’interno dei corpi cavernosi (le strutture erettili del pene), e determinando una migliore qualità dell’erezione.

Questi farmaci “potenziano” la dinamica fisiologica dell’erezione e quindi agiscono solo in presenza di un adeguato stimolo sessuale: ciò si traduce in una ottima accettazione da parte del paziente e della partner. Le Molecole attualmente in commercio sono il Sildenafil, Vardenafil, Tadalafil ed Avanafil, che hanno differenti velocità di azione e durata a seconda delle esigenze del paziente. Da segnalare il nuovo arrivato film orodispersibile a base di Sildenafil. Tuttavia vi sono forme di DE che non rispondono alla terapia orale, questi casi riguardano i pazienti affetti da disturbi “organici severi”, in particolare i soggetti con gravi disturbi vascolari oppure i pazienti sottoposti ad interventi chirurgici demolitivi (in genere necessari per asportare un tumore) che hanno comportato l’interruzione dei circuiti nervosi necessari a innescare l’erezione (asportazione della vescica o del retto, asportazione allargata della prostata).

In questi casi generalmente si propone come trattamento di seconda linea le somministrazione di sostanze vaso-attive (Alprostadil) sotto forma di iniezioni intracavernose o di crema ad applicazione locale. I corpi cavernosi sono le strutture funzionali erettili del pene che vengono facilmente raggiunte utilizzando aghi corti e sottili (come quelli per l’insulina) ed iniettando la parete laterale del pene. Questa terapia rappresenta una soluzione più invasiva ma molto efficace (risposta completa in oltre l’80% dei pazienti). Gli effetti collaterali sono rappresentati dalla possibile insorgenza di erezioni prolungate, che non recedono spontaneamente anche dopo alcune ore (questo stato patologico si definisce priapismo) e che richiede un trattamento specifico ospedaliero

L’impianto protesico ha sempre rappresentato “l’ultima soluzione” in pazienti che non rispondono in modo soddisfacente a nessun’altra terapia ma al tempo stesso è l’unica soluzione efficace al 100% in qualunque caso di DE. Attualmente le complicanze sono un’evenienza rara che si presenta in meno del 5% dei casi. Il grado di soddisfazione dei pazienti che hanno subito l’intervento è in genere molto elevato. Esistono differenti tipi di protesi peniene, distinte in due categorie principali:
 idrauliche e non idrauliche.
 Tra le prime (idrauliche) si distinguono poi i modelli bicomponenti e tricomponenti (FIGURA 3). 
In entrambi i casi vi sono dei cilindri di materiale speciale, cavi, che vengono posti all’interno dei corpi cavernosi del pene e che sono a loro volta collegati attraverso dei tubicini a un serbatoio che contiene dell’acqua sterile e che si trova nel bacino, vicino alla vescica (nel caso dei modelli tricomponenti) o viene allocato nello scroto. Il limite principale di queste protesi è rappresentato dal costo e dalla necessità di una seppur minima destrezza manuale necessaria per l’attivazione e la disattivazione dei cilindri. Il risultato estetico e funzionale è però garantito. Le protesi non idrauliche consistono in una coppia di cilindri di vario materiale, che, a seconda della loro consistenza e diversa rigidità possono distinguersi in malleabili e soffici; mentre le prime, di maggiore consistenza, conferiscono una sorta di rigidità permanente al pene, che non si modifica in caso di stimolo sessuale, i modelli “soffici” sono composti da silicone morbido, che consente al pene, seppur disteso, di assumere a riposo una posizione più naturale.

Image Reference
https://upload.wikimedia.org/wikipedia/commons/4/41/Endo_dysfunction_Athero-it.PNG
By Endo_dysfunction_Athero.PNG: The original uploader was Grahams Child at English Wikipedia Later versions were uploaded by Jrockley at en.wikipedia. derivative work: Fulvio314 [CC-BY-SA-3.0 (http://creativecommons.org/licenses/by-sa/3.0/) or GFDL (http://www.gnu.org/copyleft/fdl.html)], via Wikimedia Commons.

Processo dell’aterosclerosi
La DE ha come prima causa l’aterosclerosi e l’ostruzione vascolare. L’ostruzione progressiva delle arterie peniene segue gli stessi meccanismi di altre arterie del corpo (per esempio coronarie), e l’insorgenza di DE può anticipare l’insorgenza di altri eventi cardiovascolari ( per esempio infarti, ictus)

2. ecodoppler dinamico

2 a: iniezione intracavernosa

Nella figura vediamo come un ago sottile (come quello da insulina) venga utilizzato per iniettare direttamente dentro il pene (nei corpi cavernosi) delle sostanze che scatenano direttamente l’afflusso di sangue al pene (Prostaglandine, Papaverina) per poi studiane ecograficamente i flussi di sangue arterioso e venoso.

Image Reference
Noninvasive Vascular Diagnosis: A Practical Guide to Therapy. Ali F. AbuRahma, John Bergan. Springer Science & Business Media, 11 mag 2008 – 562 pagine- Pag . 359

2 b: misurazione doppler del flusso arterioso

il flusso arterioso dell’arteria dorsale del pene viene identificato all’ecografia e l’ampiezza del flusso viene misurata mediante l’effetto doppler.

Image Reference
Color Doppler US of the Penis. M. Bertolotto (Ed.). Springer 2008. Pag 50 P Pavlica, M Valentino, L Barozzi

3: protesi tricomponente

Esempio di protesi tricomponente con i suoi 3 elementi: i cilindri posti all’interno dei corpi cavernosi del pene a loro volta collegati attraverso dei tubicini a un serbatoio che contiene dell’acqua sterile e che si trova nel bacino, vicino alla vescica e la pompa di attivazione posizionata nello scroto.

Image Reference
Color Doppler US of the Penis. M. Bertolotto (Ed.). Springer 2008. Pag 50 P Pavlica, M Valentino, L Barozzi

A cura di

Dott. Andrea Cocci - Firenze

Dott. Vincenzo Viscusi - Napoli

Dott. Marco Falcone - Torino