Viene definita come infertile una coppia che non riesce ad ottenere una gravidanza dopo almeno 12-18 mesi di rapporti sessuali liberi, non protetti. Si stima che in Italia l’incidenza della “infertilità di coppia” si attesti al 10-15% e che il 50-60% di queste coppie si rivolga a uno Specialista per un consulto.

L’iter diagnostico di una coppia infertile richiede sempre un approccio integrato, con il consulto ginecologico per la donna e andrologico per l’uomo.

Le cause di infertilità maschile possono essere numerose e spesso coesistenti: patologie dell’asse ipofisi-ipotalamo-testicoli, congenite o acquisite (ipogonadismi ipo e ipergonadotropi, iperprolattinemie, disfunzioni tiroidee), patologie testicolari (traumi, tumori, infezioni, varicocele, criptorchidismo), patologie delle vie seminali (agenesie mono/bilaterali dell’epididimo e/o dei canali deferenti, patologie infettive e/o infiammatorie della prostata, delle vescicole seminali, dell’epididimo).

Tuttavia nel 30%-40% dei maschi infertili, non potendo identificare con certezza la causa di infertilità, si deve parlare di infertilità idiopatica.

L’impatto che queste diverse patologie possono avere sul liquido seminale può essere estremamente vario: si possono osservare riduzione del numero di spermatozoi (oligospermia), della loro motilità (astenospermia) o difetti della loro forma (teratospermia) ma possono verificarsi anche alterazioni più gravi e complesse (oligo-asteno-terato-spermia severe) fino, in casi meno frequenti, all’assenza totale di spermatozoi nell’eiaculato (azoospermia).

Valutazione del maschio infertile

L’approccio al maschio infertile deve prevedere una serie di procedure diagnostiche di 1° livello che vanno da un’accurata raccolta anamnestica, allo scrupoloso esame fisico fino all’esecuzione dello spermiogramma, ripetuto almeno in due occasioni, associato alla spermiocoltura per escludere eventuali infezioni delle vie seminali; lo spermiogramma rappresenta l’esame fondamentale per la valutazione della fertilità maschile e permette di classificare il maschio come normospermico, oligo-asteno-teratospermico, criptozoospermico (riscontro di spermatozoi solo dopo centrifugazione del liquido seminale) o azoospermico.

Tra le altre indagini di 1° livello nello studio del maschio infertile rientrano l’ecografia (infatti l’uso dell’ecografia e in particolare dell’ecocolorDoppler è indispensabile nella diagnosi del varicocele, di anormalità testicolari, nella valutazione della prostata e delle vescicole seminali) e l’esecuzione di dosaggi ormonali (FSH, LH, testosterone totale, prolattina).

Per completare l’iter diagnostico per la ricerca della cause di infertilità maschile è talvolta necessario eseguire indagini di tipo genetico quali il cariotipo, la ricerca di micro-delezioni del cromosoma Y e delle mutazioni del gene della fibrosi cistica.

Azoospermie

L’assenza di spermatozoi nel liquido seminale (azoospermia) è una condizione non infrequente (10-20% dei pazienti che si sottopongono a un consulto andrologico per infertilità maschile) che richiede, ad eccezione per le forme endocrine dovute a ipogonadismo ipogonadotropo che sono suscettibili di terapia medica, un approccio terapeutico quasi esclusivamente chirurgico.

Le azoospermie possono essere distinte in: 

Ostruttive: sono dovute ad un’ostruzione (spesso non facilmente identificabile) congenita (agenesia dei deferenti) o acquisita (post-traumatica, flogistica o iatrogena dopo vasectomia) delle vie seminali; questa condizione rende impossibile la fuoriuscita degli spermatozoi, normalmente prodotti dal testicolo, all’esterno, nel liquido seminale

Non ostruttive: sono invece dovute a condizioni che hanno provocato un danno testicolare con conseguente mancata produzione di spermatozoi (criptorchidismo, orchiti, radioterapia, chemioterapia o malattie congenite come la sindrome di Klinefelter – ipogonadismo ipergonadotropo).

La distinzione tra le due forme di azoospermie non è sempre così netta anche se valori dell’ormone FSH elevato in concomitanza di testicoli ipotrofici e volume dell’eiaculato normale possono far propendere per un quadro di forma non ostruttiva.

Nei casi di azoospermia ostruttiva, qualora si riesca ad identificare la causa e la sede dell’ostruzione, è talvolta oggi possibile, grazie ad interventi di microchirurgia, procedere alla ricostituzione delle vie seminali ed al ripristino della loro pervietà, restituendo così al paziente la possibilità avere spermatozoi nell’eiaculato.

Poiché si tratta di interventi chirurgici abbastanza complessi, vengono effettuati da Specialisti con adeguata esperienza, e, poiché la buona riuscita dell’intervento potrà essere appurata solo a distanza di tempo, di norma si usa procedere anche al prelievo degli spermatozoi dall’epididimo (MESA - microsurgical epydidimal sperm extraction) o direttamente dal testicolo (TESE - testicular sperm extraction). Gli spermatozoi eventualmente recuperati possono poi essere congelati e conservati per essere utilizzati successivamente con tecniche di Procreazione Medicalmente Assistita (PMA).

La microchirurgia viene oggi utilizzata anche e soprattutto nella ricerca degli spermatozoi nei pazienti affetti da azoospermia non ostruttiva.

L’osservazione che in questi pazienti esistano, all’interno dei testicoli, foci residui di spermatogenesi ha portato infatti all’introduzione e alla sempre più diffusa applicazione di tecniche di microchirurgia anche in queste forme.

Infatti grazie all’ausilio di un microscopio operatore è possibile eseguire una MicroTESE (Microdissection Testicular Sperm Extraction), cioè una dissezione microchirurgica del parenchima testicolare, prelevando interi tubuli seminiferi, all’interno dei quali si possono poi reperire spermatozoi, riducendo così al minimo il sacrificio di tessuto testicolare.

Per approfondimenti, consulta la categoria azoospermia.

A cura di

Dott. Andrea Cocci - Firenze

Dott. Vincenzo Viscusi - Napoli

Dott. Marco Falcone - Torino