Epidemiologia

I tumori del testicolo rappresentano circa l'1-1.5% di tutte le neoplasie del sesso maschile ed il 5% dei tumori urologici in generale. Nella società Occidentale si registrano ogni anno circa 3-6 nuovi casi per 100.000 maschi.

Il tasso di incidenza ottenuto dal Registro dei Tumori Italiano mostra una più elevata quota di incidenza nel Nord Italia (5.1 /100.000 in Parma tra il 1988 -1992) rispetto al Sud Italia (1.1 /100.000 in Ragusa tra il 1988-1992).

Circa il 90-95% della totalità dei tumori del testicolo sono tumori a cellule germinali (seminomi e non-seminomi) mentre il rimanente 5-10% è rappresentato da neoplasie non germinali che prendono origine dallo stroma (tumori a cellule di Leydig, di Sertoli, gonadoblastomi, fibromi, lipomi, sarcomi, linfomi).

Il cancro del testicolo, sebbene sia relativamente raro, è tuttavia il tumore maligno più comune nei maschi tra i 15 ed i 40 anni. Il picco di incidenza dei tumori testicolari si manifesta tra i 20 ed i 40 anni ed oltre i 60 anni. Il picco di incidenza si riscontra nella terza decade di vita per i tumori non seminomatosi, nella quarta decade di vita per i seminomi puri. Se si escludono le forme secondarie, l'incidenza dei tumori testicolari primitivi bilaterali è di circa l' 1 - 2% di tutti i casi di neoplasie germinali.

E' stata osservata un'incidenza di tumori testicolari relativamente più elevata tra gemelli, fratelli e membri di una stessa famiglia. In effetti alterazioni genetiche sono state descritte nei soggetti affetti da carcinoma testicolare. Una di esse è l'amplificazione dell'isocromosoma del braccio corto del cromosoma 12 (i12p) che sembra essere tra le più precoci alterazioni riscontrabili nelle neoplasie a cellule germinali intratubulari. Un'altra anomalia genetica, che può associarsi o presentarsi singolarmente, è rappresentata da un'amplificata espressione della p53. Quest'ultima è stata riscontrata in ben il 66% dei casi di neoplasia intratubulare del testicolo.

Classificazione dei Tumori del Testicolo

I tumori del testicolo includono un'ampia varietà di tipi istologici. Circa il 95% di essi originano dall'epitelio germinativo presente all'interno dei tubuli seminiferi. Le rimanenti neoplasie (5%) che possono originare dal testicolo prendono il nome di tumori dello stroma o dei cordoni sessuali. Essi possono prendere origine dalle cellule stromali specializzate dell'interstizio come le cellule del Leidyg o possono prendere origine dalle cellule dei cordoni sessuali quali le cellule del Sertoli. Fanno parte di questo gruppo di tumori anche quelle forme infrequenti che prendono origine dallo stroma connettivo vascolare quali gli angiomi, lipomi, leiomiomi, sarcomi. Molto rara è la localizzazione testicolare di un linfoma extranodale.

Riportiamo la classificazione istologica dei tumori testicolari raccomandata dall'Organizzazione Mondiale della Sanità:

1. Tumori a Cellule Germinali

Neoplasia Intratubulare a cellule germinali

Seminoma (includente la variante a cellule sinciziotrofoblestiche)

Seminoma Spermatocitico

Carcinoma Embrionale

Yolk Sac Tumor

Choriocarcinoma

Teratoma (maturo, immaturo, con componenti maligne)

Tumori misti composti da più di un tipo istologico (specificare la percentuale delle componenti individuali)

2. Tumori dello Stroma e dei Cordoni Sessuali

Tumori a cellule di Leydig

Tumori a cellule di Sertoli

Tumori della Granulosa

Misti

Non Classificabili

3. Tumori Misti a Cellule Geminali e dei Cordoni Sessuali (Gonadoblastoma)

Fattori di Rischio

L'eziologia di questi tumori non è nota ma sono stati individuati alcuni fattori di rischio che possono influenzare l'insorgenza e la loro incidenza. L'età è certamente un fattore significativo. La massima incidenza dei tumori a cellule germinali si riscontra tra i 18 ed i 34 anni . Essi rappresentano in questo intervallo di età una delle più frequenti cause di morte per tumore nel sesso maschile, anche se negli ultimi decenni la loro prognosi è molto migliorata grazie alla diagnosi precoce ed alla possibilità di utilizzare chemioterapici efficaci. Anche le origini etniche e la dislocazione geografica hanno un loro significato.

Il criptorchidismo è indubbiamente il fattore di rischio maggiore associato ai tumori a cellule germinali. Uno studio caso controllo ha dimostrato che se il criptorchidismo viene corretto prima della pubertà, il rischio di insorgenza di tumore a cellule germinali è molto simile a quello dei maschi non affetti da criptorchidismo.
L'aver avuto un tumore testicolare da un lato aumenta la probabilità che il testicolo controlaterale possa essere sede di un secondo tumore.
Ulteriori fattori di rischio sono rappresentati dalle pregresse orchiti, dall'atrofia tubulare, dai traumi tutte possibili cause di infertilità.
Riportiamo di seguito la classificazione dei fattori di rischio distinti in tre categorie (epidemiologici, patologici e clinici) raccomandata dalle Linee Guida Europee.

Diagnosi

Generalmente un tumore testicolare si presenta come un nodulo o una tumefazione indolore della gonade. Questa alterazione testicolare potrebbe essere evidenziata casualmente dal paziente che riferisce la presenza di un testicolo aumentato di consistenza. Approssimativamente solo nel 20% dei casi il primo sintomo è caratterizzato da dolore scrotale. A volte in occasione di un trauma scrotale può essere rilevata incidentalmente una neoplasia testicolare. La ginecomastia osservata nel 7% dei pazienti con tumori testicolari a cellule germinali, generalmente non seminomatosi, può essere ritenuta una manifestazione endocrina di questa neoplasia. In circa il 10% dei pazienti la sintomatologia iniziale potrebbe essere dovuta alla presenza di metastasi come la presenza di massa linfonodale sopraclaveare, sintomi respiratori per ripetizioni polmonari, disturbi gastrointestinali, dolori dorso-lombari (in circa il 10% dei casi secondari a malattia retroperitoneale che interessa lo psoas e le radici nervose) dolori alle ossa (per metastasi scheletriche), edema mono o bilaterale degli arti inferiori (compressione o trombosi delle vene iliache o della vena cava).
La valutazione clinica del testicolo viene eseguita mediante esame obiettivo consistente in una attenta palpazione del testicolo tra pollice e le prime due dita della mano. Qualsiasi area solida, di consistenza dura all'interno della tunica albuginea dovrebbe essere considerata sospetta fino a prova contraria. La presenza di idrocele potrebbe interferire con una adeguata palpazione del testicolo. L'ecografia scrotale diviene a questo punto indispensabile ed affidabile al fine escludere un'orchiepididimite, un idrocele o la presenza di un tumore.
L'esame obiettivo del testicolo che potrebbe rilevare la presenza di una massa endotesticolare, non deve essere mai disgiunto da un esame fisico generale al fine di escludere metastasi a distanza (sopraclaveari), masse addominali palpabili, ginecomastia.

Ecografia secondaria a rilievo di tumefazione testicolare

Spesso è la prima e a volte l'unica indagine diagnostica per immagini eseguita. Una volta posto il sospetto ecografico oltre che clinico (esame obiettivo e markers tumorali) di neoformazione testicolare il paziente può essere avviato ad intervento chirurgico di orchiectomia. L'ecografia risulta essere solitamente disponibile nei vari reparti nosocomiali, relativamente economica e priva di effetti collaterali. Questa metodica mostra una sensibilità pari al 100% nel determinare i tumori testicolari e la loro eventuale estensione extratesticolare.
L'ecografia andrebbe sempre eseguita anche in quei giovani pazienti in cui la malattia esordisce con masse retroperitoneali o viscerali o con elevati livelli dei markers tumorali in assenza di alterazioni testicolari palpabili.
Un aspetto rilevante è rappresentato dal quadro ecografico di microlitiasi testicolare e dal suo significato, non ancora accertato, di lesione premaligna soprattuto nei casi di infertilità, atrofia e neoplasia del testicolo controlaterale. In questi casi potrebbe essere indicata una biopsia testicolare o uno stretto follow-up ultrasonografico.

Markers Tumorali

Lo studio dei markers tumorali ed in particolare l'alfa fetoproteina (AFP) e il beta HCG oltre ad essere utili ai fini diagnostici e ad essere considerati fattori prognostici, contribuisce anche alla stadiazione ed al monitoraggio della risposta al trattamento adottato.
Il fatto che i tumori a cellule germinali producano sostanze oncofetali come l'alfa fetoproteina e la beta HCG mostra che l'oncogenesi e l'ontogenesi sono particolarmente legate. L'AFP e la beta-HCG sono rispettivamente prodotte dall'embrione e dalla placenta. Essi divengono quasi indosabili subito dopo la nascita.

Terapia

Tutti i pazienti con tumefazione testicolare sospetta devono essere sottoposti ad intervento chirurgico di orchiectomia radicale,  in casi estremamente selezionati è possibile e fattibile l’asportazione del solo nodulo tumorale. L'orchiectomia radicale rappresenta solitamente il passo iniziale, in caso di sopetta neoplasia testicolare. Questo intervento chirurgico permette di ottenere il controllo locale della malattia, la diagnosi istologica e la stadiazione patologica regionale.
Aspetto tecnico fondamentale al fine di eseguire un intervento oncologicamente corretto è l'accesso chirurgico inguinale, con clampaggio precauzionale del funicolo spermatico a livello dell'anello inguinale interno prima di effettuare l'esteriorizzazione del testicolo e dei suoi involucri dalla sacca scrotale. Il clampaggio viene effettuato al fine di evitare l'immissione in circolo di cellule neoplastiche durante la manipolazione del didimo sede del tumore.
Prima di procedere ad orchiectomia è raccomandabile eseguire i dosaggi sierici di AFP, beta HCG e LDH.
L'esame istlogico deve definire l'istotipo. In caso di neopasia mista deve essere indicata la percentuale di tipi istologici che la compongono . Inoltre ci deve indicare se vi è invasione vascolare perilesionale, infiltrazione della rete testis, dell'albuginea o del funicolo spermatico. E' raccomandabile evitare la biopsia testicolare trans-scrotale poichè potrebbe essere causa di impianto scrotale di cellule neoplastiche. Nei casi dubbi o in pazienti monorchidi può essere corretto eseguire sempre un accesso chirurgico inguinale e , previo clampaggio precauzionale del funicolo spermatico all'anello inguinale interno, eseguire una biopsia della lesione sospetta da inviare ad esame istlogico estemporaneo.

A cura di

Dott. Andrea Cocci - Firenze

Dott. Vincenzo Viscusi - Napoli

Dott. Marco Falcone - Torino